열린금천장애인자립생활센터 회원가입서

접수번호	2022-

기본 정보

성     명

성별

생년월일

년     월    일 (□음력 □양력)

(☐남 ☐여)

회원 유형

□정회원(회비납부)   □준회원(회비납부 안함)    □후원물품회원

연 락 처

이 메 일

주     소

장애 유무

□ 장  애 / 장애유형(          )

□ 비장애

후원 및 회비 선택

금 액

□3,000

□5,000

□10,000

□30,000

□기타금액:

가입동기

□ 주위의 권유(           ) □ 인터넷 사이트            □ 언론

□ 기타:

본인은 열린금천장애인자립생활센터의 설립취지와 목적을 상기하고 회원으로 가입할 것을 신청하며 정관과 규칙을 준수하고 회원으로서의 의무를 다할 것을 약속합니다.

2022년       월       일   성  명                (인)

CMS 납부 신청서

⋇ CMS는 회원여러분께서 직접 은행에 가시는 부담을 덜어드리기 위해 열린금천장애인자립생활센터가 한국장애인자립생활센터총연합회 CMS와 협력하여 금융결제원이 함께하는 자동이체 시스템입니다.

주민등록번호	-	회비약정액	원
회비 결제일	□ 10일 □ 15일 □ 25일
출 금 계 좌	은행 / 계좌번호 : . 예 금 주 :

본인은 열린금천장애인자립생활센터 회비납부를 위한 CMS신청에 동의합니다.

2022년       월       일   성  명                (인)

*접수일

*접수자

(인)